Ženski menopavzi stoji nasproti moška andropavza, ki pa je počasnejša

 

Naziv andropavza je oblikovan po samo delno primerljivem nazivu menopavza. Med kliničnima slikama obstaja pomembna razlika. Menopavza pri ženskah je bistveno hitrejši proces, ki se izraža z upadom delovanja jajčnikov in nižjimi vrednostmi estrogena v telesu. Upad testosterona pri moških je bistveno počasnejši, ima blažje ali vsaj manj prepoznane simptome. Ob zavedanju razlik med spoloma lahko potegnemo črto med obema nazivoma v delu, da se telo odziva na zmanjšanje nivoja spolnih hormonov. Pri moških bi bil z vidika nivoja hormonov ustreznejši naziv »klinični sindrom povezan s sekundarnim pomanjkanjem androgenov – sekundarni hipogonadizem«. Vse več moških uspešno prejema nadomestno testosteronsko terapijo tudi zaradi sekundarnega hipogonadizma.

Veliko simptomov znižanja vrednosti testosterona v krvi nastaja postopoma in niso prepoznani ali diagnosticirani več let. Ob znižanem libidu in erektilni disfunkciji so to utrujenost, nezainteresiranost, spremembe razpoloženja, depresija, motnje spanja, znižanje mentalnih funkcij, tudi vročinski oblivi in znižana splošna vitalnost. Telo se preoblikuje z znižanjem mišične mase, povečanjem telesne maščobe, izgubo las, celo izraženo ginekomastijo in osteopenijo/osteoporozo, metabolnim sindromom, inzulinsko rezistenco in aterosklerozo (1). Kaj od sprememb je pripisati naravnemu procesu staranja in kaj znižanju spolnih hormonov? Kaj je mogoče izboljšati, ko je izmerjena znižana vrednost testosterona? Kakšni so učinki hormonske nadomestne terapije moških? Kaj so omejitve in kateri so stranski učinki?

Slika 1: Mehanizmi delovanja testosterona, tkiva na katera učinkuje testosteron in učinki hormonske nadomestne terapije s testosteronom (1)

Razprava

Testosteron ima v telesu različne učinke, ker deluje kot trije hormoni na različne organske sisteme, kar je prikazano na sliki 1. Učinkuje tako na androgenske kot estrogenske receptorje, odvisno od aktivne oblike (1). Dihidrotestosteron se veže na androgenske receptorje celo močneje kot sam testosteron in ima učinke, ki jih fiziološke vrednosti testosterona ne bi imele.

Z namenom preverjanja znakov in simptomov pomanjkanja testosterona so oblikovani vprašalniki, ki se uporabljajo tudi v kliničnih raziskavah. Krajši ima akronim ADAM, nekoliko daljši AMS in sta predstavljena v tabeli 1 in tabeli 2. 

Tabela 1: Vprašalnik ADAM je lahko v pomoč moškim za odkrivanje simptomov nizkega testosterona in resnosti le-teh.

Tabela 2: Vprašalnik AMS – Simptomi staranja pri moških

Moškega, ki izpolni vprašalnik, enega ali oba, in dosega kriterije za kontrolo nivoja testosterona napotimo na nadaljnjo diagnostiko. Urologi, ki so se dodatno usmerili v androloško problematiko, opravijo celotno laboratorijsko diagnostiko, vključno z nivoji testosterona, skupnega in prostega, PSA, pregled prostate. Ocenjujem, da je vsak tak bolnik tudi »internistični« bolnik, torej je potrebna natančna osebna anamneza, aktivno iskanje dejavnikov tveganja za bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni, kakor tudi pogovor s pacientom o ostalih zaznavah, tudi čustvovanju. Ali je potrebna kontrola ščitnice ali ne, je odvisno od posameznika.

Med specifičnimi laboratorijskimi preiskavami je treba naročiti tako celotni kot prosti testosteron. Vrednost celotnega testosterona pod 300 ng/dl je ocenjena kot meja znižane serumske koncentracije. Vrednosti so zaradi cirkadianega ritma najvišje zjutraj. Potrebni sta dve znižani meritvi za oceno sekundarnega hipogonadizma. Ob tem je treba upoštevati, da se vrednost SHBG (sex hormone binding globulin) z leti dviguje, kar povečuje tudi vezavo serumskega testosterona nanj. Zato je bolj relevantna vrednost prostega testosterona, tj. tistega, ki ni vezan na globulin in je na voljo za interakcijo s tarčnimi celicami.

Glede na smernice, sprejete leta 2018, so vrednosti za sekundarni hipogonadizem pri simptomatskih moških za skupni testosteron <350 ng/dL oziroma prosti testosteron <65-100 pg/mL tiste, ko se priporoča nadomestna testosteronska terapija. Začetni interval je 6 mesecev. Za moške, mlajše od 40 let, je potreben jutranji odvzem, za moške z več kot 40 let starosti pa je dovoljen tudi popoldanski odvzem, če je nato izvedeno tudi potrditveno jutranje testiranje.

Za oceno hormonskega stanja sta potrebni tudi vrednosti LH (luteinizirajočega hormona) in FSH (folikel stimulirajočega hormona). (3).

Odločitev za uvedbo dodatne testosteronske terapije mora temeljiti na skrbnem pregledu dejavnikov tveganja in pričakovanem izboljšanju počutja in zdravja posameznega moškega. Zdravilo se lahko aplicira v obliki gela, nalepke, v mišico, na bukalno sluznico, v obliki podkožnih pelet ali se zaužije. Zdravnik, ki predpiše zdravilo, naj bolnika seznani s prednostmi in slabostmi posamezne oblike (npr. po nanosu gela na telo je treba ta del zaščititi pred stikom z otrokom ali nosečo žensko, roke po nanosu umiti).

V preglednem članku avtorja naštevata izboljšanja zdravstvenega stanja bolnikov z nadomestno terapijo, kakor tudi opozorila oziroma dejavnike tveganja. Rezultati velikih, longitudinalnih študij kažejo na izboljšanje diabetesa, bolezni srca in ožilja, osteoporoze in skupne umrljivosti. V študiji, ki je trajala 54 tednov na izjemno debelih moških, so dokazali, da se je pri tistih, ki so prejemali nadomestno testosteronsko terapijo, izboljšala iztisna frakcija srca, zadebelitev intime-medie karotidnih žil, endotelijska funkcija, maščobna zadebelitev epikarda. Že po 24 tednih po opustitvi te terapije so se vrednosti vrnile na začetne kljub dieti in telesni aktivnosti, ki sta jih izvajali obe skupini.

Povrnitev testosterona v fiziološko območje je običajno dobro sprejeto z zelo malo, če sploh stranskih učinkov. Dvigovanje vrednosti nad normalno območje pa je povezano z več možnimi stranskimi učinki, vključno z negativnimi učinki na srčno-žilni sistem. Ker je možno zadrževanje tekočin ob nadomestni terapiji, je le-ta kontraindicirana pri srčnem popuščanju, dokler ne bodo znani rezultati raziskav prav za to posebno skupino bolnikov.

Pazljivost je potrebna pri bolnikih s povišanim hematokritom. Pri bolnikih, kjer je hematokrita >50, je terapija kontraindicirana zaradi možnih trombotičnih zapletov, kar še posebej velja v prvih treh mesecih zdravljenja.

Pri bolnikih z benigno povečano prostato je značilno dodatno minimalno povečanje, četudi to ne pomeni tudi poslabšanja odvajanja oz. povečanja retence urina. Pazljivost je potrebna pri bolnikih, ki že imajo izražene simptome (IPSS > 19) ter ev. dodatek alfa blokerja oz. inhibitorja 5-alfa reduktaze.

Zagotovo so med najtežjimi odločitvami uvajanje nadomestne testosteronske terapije pri moških, zdravljenih za rakom prostate. Vrednost skupnega testosterona pod normalo (< 300 ng/mL) pred zdravljenjem je sam po sebi eden od slabših prognostičnih dejavnikov. Bolniki, ki so bili »ozdravljeni« z operacijo in/ali obsevanjem, imajo z dodajanjem testosterona dokazano pozitivne učinke na splošno počutje, povečano energijo, izboljšanje erektilne funkcije. Priporoča pa se vsaj enoletno obdobje ali več brez bolezni pred uvedbo hormonske nadomestne terapije ter posvet s specialistom tega področja (4,5).

Na prvi pogled paradoksalno se fertilnost zniža med nadomestno testosteronsko terapijo. Zmanjša se tudi velikost testisov. Učinek je običajno reverzibilen s prenehanjem terapije (4).

Zaključek

Milijoni moških po vsem svetu prejemajo nadomestno/dopolnilno testosteronsko terapijo, pa naj bo to zaradi naravnega procesa staranja, poškodbe, bolezni ali celo medicinskega posega. Z daljšanjem življenjske dobe se povečuje tudi število moških, ki imajo lahko izjemno pozitivne učinke nadomestne testosteronske terapije, če so pravočasno obravnavani in ustrezno izbrani. Zdravniki z dodatnimi znanji in rezultati raziskav o uspešnosti te terapije, povezano tudi z varnostjo in možnimi stranskimi učinki, pomembno prispevamo h kakovosti življenja moških. Z izboljšanjem libida in zmanjševanjem erektilne disfunkcije hormonska nadomestna terapija pomembno prispeva h kakovosti življenja moškega tudi v zrelih in poznih letih.

GkŽ